Inscription sur le système de préparation et renouvellement de Pharmacie de la mairie
Informations personnelles
Civilité:
Madame
Monsieur
Nom:
obligatoire
Prénom:
obligatoire
Téléphone:
obligatoire
Date de naissance:
obligatoire
No de sécurité sociale:
obligatoire
Mutuelle:
Nom de votre médecin traitant:
obligatoire
Localité
Adresse:
obligatoire
Code postal:
obligatoire
Ville:
obligatoire
Pour vous identifier
Email:
obligatoire
Choisir un mot de passe:
obligatoire
Antispam
Pour des raisons de sécurité, merci de bien vouloir recopier le code antispam.
Code de sécurité:
20, Avenue Charles de Gaulle, 94100, Saint-Maur-des-Fossés Tel:33(0)1 48 83 00 43
www.pharmaciedelamairie.net
-
Pharmacie en ligne par iTekpharma
